Geburtshaus Terra Alta Oberkirch und Luzern
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Schön, dass wir euch auf diesem bedeutenden Weg begleiten dürfen
Anmeldung zur «Schwangerschaft / Geburt / Wochenbett» im Geburtshaus Terra Alta
gewünschter Betreuungsort
Geburtshaus Terra Alta Oberkirch
Geburtshaus Terra Alta Luzern
gewünschte Betreuung(en)
Schwangerschaft
Geburt (in Luzern Beleggeburt)
Wochenbett im Terra Alta
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Zivilstand
Vorname Partner/in
Nachname Partner/in
Telefon Partner/in
Nationalität Partner/in
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(bei Concordia mit Sektion)
Krankenkasse "Zusatzversicherung"
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ganze CH
Wohnkanton
Wir erwarten unser
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Geburtstermin
Hebammenbetreuung während Schwangerschaft vorhanden
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Nein
wenn ja, Name der Hebamme
Wochenbett-Hebamme bereits organisiert
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Ja
Nein
wenn ja, Name der Hebamme
Gynäkologin/Gynäkologe (inkl. Adresse)
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Ich bin zum ersten Mal im Terra Alta
( bitte wählen )
Ja
Nein
Bemerkung
Das Terra Alta ist ermächtigt, mit involvierten Fachpersonen (z.B. Spital, Zuweiser, Hausarzt, etc.) den Datenaustausch zu vollziehen sowie fehlende Angabe zur Versicherung (z.B. Versicherungsnummer, etc.) direkt bei den zuständigen Stellen zu erfragen.
Ich nehme zur Kenntnis, dass mir bei einer Abmeldung ohne medizinischen Grund
eine Bearbeitungsgebühr von CHF 100.00 in Rechnung gestellt wird.
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